報(bào)告表

報(bào)告表

藥品不良反應(yīng)報(bào)告表

報(bào)告表填表說明：

1、患者姓名：盡量填寫全名；如不能填寫全名，應(yīng)填××先生/××女士/××之子/××之女；若懷疑與其他病例有關(guān)，在備注中說明。

2、性別：填男/女。

3、年齡：填歲/××個(gè)月。

4、聯(lián)系電話：填患者聯(lián)系電話，固定電話帶區(qū)號(hào)。

5、藥品名稱：填懷疑不良反應(yīng)藥品名稱。

6、藥品批號(hào)：填懷疑不良反應(yīng)藥品批號(hào)。

7、不良反應(yīng)名稱：填不良反應(yīng)癥狀，如皮疹、瘙癢。

8、不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：填不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間。

9、不良反應(yīng)結(jié)果：填寫：痊愈、好轉(zhuǎn)、未好轉(zhuǎn)、后遺癥、死亡或不詳。

10、用藥開始時(shí)間：填本次使用懷疑不良反應(yīng)藥品時(shí)間。

11、用藥結(jié)束時(shí)間：填本次使用懷疑不良反應(yīng)藥品停藥時(shí)間。

12、用法用量：填本次使用懷疑不良反應(yīng)藥品每次用量、日用次數(shù)，使用方法。

13、用藥原因：填患者因何病用藥。

14、合并用藥：填患者同時(shí)使用藥品。

15、報(bào)告人姓名：填報(bào)告人姓名。

16、聯(lián)系電話：填報(bào)告人聯(lián)系電話，固定電話帶區(qū)號(hào)。

17、報(bào)告人職業(yè)：報(bào)告人所從事職業(yè)，如醫(yī)生、藥師。

18、報(bào)告單位：填報(bào)告人工作單位。

19、報(bào)告表可通過微信或郵箱提交。

20、報(bào)告表項(xiàng)目不能全部提供的，患者姓名、報(bào)告人姓名、藥品名稱、不良反應(yīng)名稱必填。

附件下載：藥品不良反應(yīng)報(bào)告表.docx